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Que Producto o Servicio
Adquirió? |
Cant |
1. |
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2. |
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3. |
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4. |
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5. |
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Si
aplica Nota de Crédito introduzca Número de Folio
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Cómo realizó su Pago?
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Fecha de la Transacción?
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Deseo
que se me facture la
Tarjeta Dialogic a
un costo de $ 24.00
dólares, para
efectos de pago de aranceles en mi país, y el resto de su valor
con factura electrónica por concepto de Dialogic Drivers License
Datos
de su Tarjeta de Crédito
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Si paga con Tarjeta de Crédito, llene los siguientes campos (si pagó con PayPal, no llene estos campos)
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Domicilio
que declaró en su Banco y donde recibe su Tarjeta de Crédito
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Número de Referencia
de la Transacción
Si hizo una
transferencia, desde que Banco realizó la transacción?
Sucursal
(introduzca el nombre de su banco y el número de sucursal de éste, en
los campos correspondientes)
Comentarios (Háganos
los comentarios que desee)
Domicilio de Envío
(Si agregó
el Pago por Envío por Paquetería a cualquier parte del
mundo)
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